O que é o "falso coletivo"? Entenda o direito que está baixando planos de saúde pela metade

Muitas famílias brasileiras encontraram no CNPJ uma alternativa para tentar escapar dos preços altos dos planos de saúde individuais. Abrir um MEI (Microempreendedor Individual) ou uma microempresa apenas para assinar um contrato de assistência médica mais em conta virou uma prática comum. No entanto, o que parecia uma boa economia se transformou em um pesadelo financeiro por conta de reajustes anuais astronômicos. Agora, a Justiça mudou as regras do jogo a favor do consumidor através do conceito de "falso coletivo", obrigando as operadoras a reduzirem mensalidades e a devolverem quantias que chegam a ultrapassar R$ 300 mil.

O que é o "Falso Coletivo"?

O plano de saúde coletivo empresarial legítimo é aquele feito para grandes empresas, onde o risco é diluído entre centenas ou milhares de funcionários. O "falso coletivo" acontece quando o contrato é assinado na modalidade empresarial, mas, na prática, cobre apenas um pequeno núcleo familiar (como um casal e seus filhos) e não possui nenhum empregado registrado.

Segundo a advogada Gilciléia Brito Monte Santos, essa situação pode configurar uma fraude à lei, mas a análise depende de cada caso.

“Pode configurar, mas não de forma automática, o simples fato de o contrato ter sido firmado por um MEI ou uma pessoa jurídica não significa, por si só, que se trata de um ‘falso coletivo’. O Poder Judiciário analisa a realidade da constatação, aplicando o princípio da primazia da realidade sobre a forma”, explica a especialista.

Gilciléia ressalta que os tribunais observam pontos cruciais para dar o veredito: “Os principais elementos considerados pelos tribunais são: inexistência de empregados ou colaboradores vinculados ao plano; contratação exclusivamente para o titular e seus familiares; inexistência de efetiva relação coletiva ou associativa; utilização da pessoa jurídica apenas como requisito formal para contratação. Por fim, de forma genérica, podemos afirmar, que sim, um plano contratado por MEI apenas para a família pode ser reconhecido judicialmente como um ‘falso coletivo’, desde que as provas demonstrem essa realidade”.

As operadoras utilizavam essa brecha jurídica porque os planos empresariais não seguem o teto de reajuste anual controlado pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Sem uma trava do governo, as empresas de saúde aplicavam aumentos unilaterais muito acima da inflação. Para se ter uma ideia do impacto no bolso, entre 2021 e 2025 os planos individuais subiram cerca de 32% acumulados, enquanto os contratos coletivos empresariais dispararam impressionantes 90% no mesmo período.

Como a Justiça está protegendo o consumidor?

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) consolidou o entendimento de que a Justiça deve olhar para a realidade do contrato, e não apenas para o que está escrito no papel. Se o plano atende apenas uma família através de uma microempresa, ele deve ser tratado legalmente como um plano individual/familiar.

Na prática, quem entra com a ação judicial para converter o contrato de empresarial para familiar busca três grandes vitórias:

• Redução da mensalidade: Embora muitos busquem cortar o boleto pela metade, a advogada Gilciléia Brito faz um alerta sobre as expectativas reais do processo. “Não existe garantia de redução pela metade, o que normalmente pode ocorrer é o juiz afastar os reajustes considerados abusivos; determinar a aplicação de reajustes compatíveis com critérios técnicos; ou ainda em alguns casos utilizar, como parâmetro, os índices divulgados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para planos individuais. E, a depender do histórico do contrato, a redução pode variar de 20% a 50%”, pondera.
  

• Fim dos reajustes abusivos: Os próximos aumentos anuais ficam limitados aos tetos baixos da ANS (como o teto de 2025, que foi de 6,06%). Em 2026, por exemplo, a previsão de mercado para planos corporativos é de 12%, enquanto os individuais devem subir apenas cerca de 5%. Conseguir essa trava de forma imediata antes do fim do processo é viável. “É possível, sendo necessário, para a concessão da tutela de urgência, estar patente a probabilidade do direito, o perigo de dano e o risco de inviabilização do tratamento médico em razão do alto custo. É, portanto, perfeitamente viável, mas sujeito à apreciação do magistrado a quem estiver submetido o caso”, confirma a advogada.
  

• Proibição de cancelamento: A operadora perde o direito de quebrar o vínculo sem justificativa.
  

Dinheiro de volta: a restituição dos últimos 3 anos

Além de baixar o preço da mensalidade atual, o consumidor tem o direito de receber de volta a diferença de tudo o que pagou a mais nos últimos três anos anteriores à abertura do processo. Como os aumentos acumulados ao longo dos anos são muito altos, essas restituições costumam gerar quantias expressivas, variando entre R$ 50 mil, R$ 100 mil e até mais de R$ 300 mil.

Gilciléia Brito explica que o caminho para chegar a esses valores exige um pente-fino contábil detalhado: “O cálculo, em regra, deve ser elaborado em três etapas, que devem: (i) considerar toda a evolução da mensalidade, (ii) Substituir os reajustes considerados abusivos pelos índices da ANS, (iii) calcular mês a mês os valores efetivamente pagos e abater os valores com a atualização pelos índices da ANS. O resultado obtido (corrigido monetariamente e acrescidos dos juros legais) é, em tese, o valor a ser devolvido pela operadora do plano de saúde”.

Processo mais simples e rápido

O caminho para buscar esse direito ficou menos burocrático. A Justiça definiu que não é necessária a realização de perícias técnicas complexas ou cálculos atuariais para dar andamento ao processo, pois a discussão é puramente sobre a validade das regras do contrato. Isso permite que as ações corram de forma ágil tanto na Justiça Comum quanto nos Juizados Especiais.

O grande trunfo do consumidor está no dever de transparência que passou a ser exigido das empresas de saúde.

“Após o julgamento do Tema 1.034 do STJ, ficou assentado que não basta à operadora alegar que os reajustes decorreram da sinistralidade ou de critérios atuariais, ela (operadora) possui o dever de demonstrar quais índices utilizou, como os cálculos foram realizados e quais os elementos econômicos justificaram cada reajuste. Caso não haja transparência, o reajuste pode ser considerado abusivo sim”, esclarece Gilciléia Brito.

A advogada complementa que “o próprio STJ reconheceu que essa análise é predominantemente documental e, em regra, dispensa perícia atuarial complexa, justamente porque cabe à operadora comprovar a regularidade do reajuste”.

O medo do cancelamento por "quebra de regras"

Muitos beneficiários hesitam em acionar o Judiciário por medo de que a operadora cancele o serviço sob a alegação de que a família burlou as normas ao usar um CNPJ apenas para fins familiares. No entanto, a especialista tranquiliza os consumidores ao apontar que o mercado funcionava dessa maneira com o aval das próprias empresas.

“As próprias operadoras e corretoras de saúde incentivam grupos familiares a abrirem microempresas (como MEI) para poderem adquirir o plano, haja vista à escassez de planos individuais atualmente no mercado, sendo assim, o consumidor não pode ser penalizado por uma modalidade contratual disponibilizada pela própria operadora”, afirma Gilciléia.

Ela conclui garantindo que a proteção contra cortes forçados é imediata ao acionar o Judiciário: “A ação judicial com pedido de tutela de urgência, quando concedida a liminar, tem sim o condão de suspender o cancelamento do contrato por parte da operadora, até efetiva decisão de mérito”.